ALMA MATER: Czym z medycznego punktu widzenia jest schizofrenia i w jakim wieku najczęściej się ją diagnozuje? 

Dr hab. n. med. Paweł Krukow: Niestety schizofrenia jest chorobą młodych dorosłych oraz adolescentów, bo średni wiek zachorowania to 17-25 lat. Różni się on nieco w zależności od płci – mężczyźni zaczynają chorować około dwa lata wcześniej niż kobiety. Schizofrenia jest chorobą neurorozwojową, a więc taką, której ryzyko występuje jeszcze przed pojawieniem się klinicznych objawów. Jest kilka koncepcji na temat tego, dlaczego ujawnia się w tym wieku. Najbardziej prawdopodobną z nich i zgodną z najnowszymi ustaleniami empirycznymi jest koncepcja mówiąca o tym, że wiek dojrzewania wiąże się z zachodzeniem dużych zmian w mózgu. Prawdopodobnie u osób z różnymi czynnikami ryzyka wystąpienia choroby ten okres nadwyręża zdolności mózgu do prawidłowego ukształtowania się na nowo i w związku z tym objawy pojawiają się właśnie w końcowej fazie okresu dojrzewania. 

Schizofrenia nie jest chorobą jednorodną – ma wiele odmian, typów i podtypów, których wspólnym elementem są tzw. objawy negatywne. Generalnie klasyczny podział bardzo szerokiej psychopatologii w schizofrenii mówi o tzw. objawach negatywnych i objawach pozytywnych. Objawy negatywne to trwałe objawy różnego rodzaju ubytków w funkcjonowaniu psychicznym, czyli to, czego pacjentom ze schizofrenią brakuje. Są to kwestie związane na przykład z ograniczeniem relacji interpersonalnych, obniżeniem motywacji, obniżeniem zdolności do inicjatywy, aktywizacji samego siebie, ale także obniżone kompetencje poznawcze, w tym kompetencje związane z rozwiązywaniem problemów. Z kolei do objawów pozytywnych zaliczamy objawy wytwórcze, takie jak halucynacje, urojenia i generalnie zaburzenia treści myślenia. Są one znacznie bardziej podatne na leczenie farmakologiczne niż objawy negatywne. 

Dzisiaj właściwie mówimy o spektrum schizofrenii, a nie schizofrenii jako jednej jednostce chorobowej. Jest ona zaburzeniem neurorozwojowym, czyli związanym z pewnym ryzykiem genetycznym – zaznaczam ryzykiem, a nie determinacją genetyczną. Ta choroba wiąże się z zakłóceniami w rozwoju mózgu, występującymi prawdopodobnie już od okresu płodowego. Kiedy w praktyce klinicznej badamy pacjentów ze schizofrenią, to często okazuje się, że np. mieli oni więcej komplikacji okołoporodowych. W kilku krajach prowadzone są też badania, w ramach których obowiązkowo kilkukrotnie w ciągu życia do dorosłości bada się całą populację. Ich wyniki pokazują, że pacjenci, u których np. około 20. roku życia wystąpią objawy schizofrenii, w wieku 7 lat mieli np. trudności w nauce szkolnej; są to też często dzieci, które mają pewien specyficzny rys charakterologiczny, związany z tendencją do izolowania się od rówieśników. Nie jest więc tak, że pod względem biologicznym czy neuronalnym schizofrenia rozpoczyna się dopiero od pierwszego objawu, tylko jeszcze na długo przed jego wystąpieniem można zaobserwować pewne specyficzne cechy w funkcjonowaniu, czy też rozwoju układu nerwowego, które są subkliniczne i z reguły nie osiągają poziomu ewidentnych objawów, a są po prostu pewnymi widocznymi trudnościami czy odmiennościami rozwojowymi. 

ALMA MATER: Na czym polega diagnostyka schizofrenii? 

Dr hab. n. med. Paweł Krukow: W praktyce klinicznej diagnostyka schizofrenii przeprowadzana jest w sposób tradycyjny, czyli głównie metodą wywiadu i obserwacji. Od pewnego czasu w psychiatrii trwają wytężone próby zidentyfikowania tzw. biomarkerów chorób psychicznych, czyli zobiektyzowanych, mierzalnych, biologicznych wskaźników, które mogłyby nam szybciej wskazać, że mamy do czynienia z pacjentem z daną chorobą. Obecnie mamy bardzo dużo różnego rodzaju wskaźników, dzięki którym jesteśmy w stanie np. odróżnić pacjentów ze schizofrenią od osób zdrowych, natomiast diagnostyka oparta na markerach nie zawsze sprawdza się w przypadku różnicowania pacjentów zmagających się z różnymi rodzajami chorób, czyli np. pacjentów z depresją i pacjentów ze schizofrenią. Oczywiście korzystamy też z wielu istniejących metod poszerzenia czy też wzrostu trafności diagnostycznych, poza samym wywiadem. Mam tu na myśli np. metody psychometryczno-psychologiczne, które są nastawione bardziej na pomiar zachowania i jak najbardziej precyzyjne ujęcie choroby. 

W diagnostyce chorób psychicznych generalnie prowadzi się bardzo dużo tzw. diagnozy negatywnej, czyli wykluczania, dlatego nie możemy posługiwać się jedynie technikami psychologicznymi, ale robimy także różne badania: neuroobrazowe, neurofizjologiczne, czy różnego rodzaju markerów z krwi, po to, by móc wykluczyć wiele chorób i finalnie być pewnymi, że nasze rozpoznanie jest trafne. Jako przykład mogę podać sytuację sprzed wielu lat. Objawy występujące u jednej z naszych pacjentek wyglądały jak typowy początek schizofrenii, natomiast dzięki temu, że wszystkim pierwszorazowym pacjentom w naszej Klinice robimy badanie MRI, to u tej kobiety stwierdzony został guz mózgu, który był bardzo specyficznie ulokowany w obszarach podkorowych, które biorą udział w generowaniu niektórych objawów psychotycznych. Po operacji usunięcia guza, przeprowadzonej w Klinice Neurochirurgii, u tej pacjentki zniknęły wszystkie objawy psychotyczne. Ten przykład doskonale pokazuje to, jak ważne są badania biologiczne i neuroobrazowe oraz diagnoza negatywna dla pełnego obrazu klinicznego. 

ALMA MATER: Wokół schizofrenii w społeczeństwie panuje wiele mitów dotyczących kwestii jej dziedziczenia. Co na ten temat mówi praktyka kliniczna? 

Dr hab. n. med. Paweł Krukow: Wiemy już, że ryzyko schizofrenii nie wiąże się z żadnym pojedynczym genem, tylko jest skomplikowanym ryzykiem poligenowym. Jeśli ktoś ma w swojej szerokiej puli genów kilkanaście czy kilkadziesiąt zmian, to wcale nie oznacza to, że na pewno zachoruje na schizofrenię, natomiast takie ryzyko jest po prostu zwiększone np. o 30 proc. Podkreślam raz jeszcze, że mówimy tutaj o ryzyku, a nie stuprocentowym determinizmie. Zdarza się, że podczas przeprowadzania z pacjentem wywiadu rodzinnego, który jest standardem w psychiatrii, okazuje się, że miał on w swojej rodzinie osoby z różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi – nie musi to być tylko schizofrenia. Na pewno możemy powiedzieć, że jeśli oboje rodzice byli chorzy na schizofrenię, to ryzyko jej wystąpienia u dziecka jest istotnie większe, ale nadal nie stuprocentowo determinujące. 

ALMA MATER: W przypadku schizofrenii często mówi się także o zjawisku przyspieszonego starzenia się mózgu. Na czym ono polega? 

Dr hab. n. med. Paweł Krukow: Jest to jedna z najbardziej aktualnych koncepcji funkcjonowania układu nerwowego w schizofrenii. Mówi ona nie tylko o szybszym starzeniu się samego mózgu, ale i o tym, że z obserwacji klinicznych wynika, iż pacjenci ze schizofrenią starzeją się szybciej na poziomie całego organizmu. Już dawno udowodniono, że średnia długość życia osób zmagających się z tą chorobą jest blisko o 10 lat krótsza niż populacji ogólnej. Dużo wcześniej występują też u nich np. choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak nadciśnienie czy miażdżyca naczyń i tym podobne. Współczesne badania z wykorzystaniem neuroobrazowania, opartego na rezonansie magnetycznym i zastosowaniem uczenia maszynowego z różnego rodzaju zaawansowanymi metodami obliczeniowymi, które zostały przeprowadzone na pacjentach w średnim wieku, pokazały nam, że ten proces starzenia się mózgu w schizofrenii jest przyspieszony mniej więcej o 5-7 lat w porównaniu do ich wieku chronologicznego. To bardzo ważne wnioski, ponieważ należy pamiętać, że przyspieszone starzenie się ma konsekwencje kliniczne oraz jest związane z większą niesamodzielnością, szybciej pojawiającymi się różnego rodzaju problemami funkcjonalnymi, typowymi dla starszego wieku niż rzeczywisty. 

ALMA MATER: Jaki wpływ na uaktywnienie się schizofrenii ma wcześniejsze przyjmowanie substancji psychoaktywnych przez pacjenta? 

Dr hab. n. med. Paweł Krukow: W ostatnich latach widzimy radykalny przyrost pacjentów ze schizofrenią, którzy wcześniej przyjmowali środki psychoaktywne. Spożywanie np. marihuany już od dawna znajduje się w tzw. pierwszej piątce najważniejszych czynników ryzyka pojawienia się zaburzeń psychotycznych. Marihuana jest na pierwszym miejscu, bo na ten moment jest najlepiej zbadana, ale tak naprawdę ryzyko pojawienia się choroby psychicznej wzrasta podczas zażywania wszystkich nielegalnych środków psychoaktywnych. Już dzisiaj doskonale widzimy, że odsetek pacjentów, co do których wiemy, że zażywali tego typu substancje przed pojawieniem się choroby lub podejmowali próby tzw. samoleczenia się środkami psychoaktywnymi, jest dużo większy niż 15 czy 20 lat temu. Mamy naprawdę masywny przyrost takich osób. 

Największym problemem w tej sytuacji jest to, że bardzo duża liczba takich pacjentów staje się częściowo lub całkowicie lekoopornymi i bardzo trudno uzyskać istotną poprawę stanu psychicznego i funkcjonowania przy zastosowaniu standardowego leczenia farmakologicznego. Co z tego, że mamy dostęp do coraz większej liczby nowych leków, kiedy mogą się one okazać zupełnie nieskuteczne właśnie przez to, że pacjenci stosują nielegalne środki. Obecnie odsetek osób ze schizofrenią, u których występuje lekooporność, sięga już nawet 30 proc. i w jakimś stopniu jest to problem wcześniejszego zażywania środków psychoaktywnych. Wiadomo też, że im dłużej trwa epizod psychotyczny, czyli czas, w którym występują objawy, tym gorsza jest prognoza nie tylko dotycząca przyszłego leczenia, ale i ogólnego poziomu funkcjonowania pacjentów w przyszłości. 

ALMA MATER: Jakie są metody leczenia schizofrenii i jak jest z ich skutecznością?  

Dr hab. n. med. Paweł Krukow: Skuteczne leczenie schizofrenii możliwe jest wyłącznie przez farmakoterapię, ale to nie znaczy, że farmakologia jest całkowicie wystarczająca, ponieważ radzi sobie ona tylko z pewnymi obszarami tej choroby. Najlepszym sposobem jest oczywiście leczenie kombinowane, czyli połączenie farmakologii i wsparcia psychologicznego oraz tzw. rehabilitacji społecznej pacjentów. 

Istnieje też takie rozpoznanie, jak ostre, wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne – to nagły epizod psychotyczny, który może być scharakteryzowany przez wszystkie typowe objawy psychotyczne. Pacjent, który tego doświadczył, może zostać całkowicie wyleczony i nigdy więcej nie mieć żadnego kolejnego epizodu. 

Współcześnie uważa się, że schizofrenia nie jest chorobą w pełni wyleczalną – w pełni wyleczalne są natomiast jej pewne objawy, a inne można zredukować o kilkadziesiąt procent. Generalnie stosowanie prawidłowej farmakoterapii, konsultacje psychologiczne oraz korzystanie ze wsparcia środowiskowego przez pacjenta sprawiają, że może on na co dzień funkcjonować w sposób zbliżony do normy. Leczenie farmakologiczne powinno być taką podstawą, na której należy nadbudowywać psychologiczne i środowiskowe oddziaływania na pacjenta. 

ALMA MATER: Czym różni się codzienność osoby zmagającej się ze schizofrenią od codzienności zdrowego człowieka? 

Dr hab. n. med. Paweł Krukow: Niestety muszę powiedzieć, że to zależy, ponieważ obraz kliniczny schizofrenii jest zróżnicowany, więc i ta codzienność może być bardzo zróżnicowana. Jeśli mamy pacjentów, którzy są współpracujący i chętni do leczenia, to tak jak już wspomniałem, mogą oni funkcjonować niemal jak zdrowe osoby, chociaż muszą być nieco bardziej czujni na to, by w porę samodzielnie rozpoznać objawy zwiastujące nawrót choroby. Spora część pacjentów, przy prawidłowym leczeniu i chęci współpracy z personelem medycznym – co nie jest takie oczywiste – może rzeczywiście osiągnąć bardzo dobre rezultaty, ale jest też niestety dużo takich pacjentów, którzy mają pewne problemy funkcjonalne, związane np. z objawami negatywnymi, o których mówiłem wcześniej. Tacy pacjenci mają trudności z tym, aby się zaktywizować i zmotywować do działania, a to może skutkować na przykład niemożnością kontynuowania nauki na studiach czy wywiązywania się z obowiązków w pracy. Istotna jest także trwałość deficytów poznawczych u części pacjentów, także tych leczonych.

Niestety w Polsce mamy taką sytuację, że wielu pacjentów ze schizofrenią już po pierwszej hospitalizacji przechodzi na rentę, a w mojej opinii jest to droga na skróty, bo wygląda to tak, że państwo woli, by takie osoby funkcjonowały gdzieś na boku społeczeństwa, zamiast skupić się na ich rehabilitacji społecznej. 

ALMA MATER: Jakiego wsparcia potrzebują osoby chorujące na schizofrenię?  

Dr hab. n. med. Paweł Krukow: Najważniejsze jest to, żeby tych pacjentów skutecznie leczyć i skutecznie rehabilitować poznawczo oraz społecznie – tak, żeby mimo posiadanych ograniczeń, mogli funkcjonować w sposób, który jest najbliższy ogółowi społeczeństwa. Właśnie między innymi po to powstają oddziały dzienne psychiatryczne, które znacznie różnią się od oddziałów całodobowych, czyli tzw. zamkniętych. Oddziały dzienne są skupione na powiększaniu świadomości pacjenta o tym, że jest chory i będzie musiał się leczyć, pracowaniu nad jego relacjami społecznymi, a czasami również wspomaganiu go w rozwiązywaniu różnych problemów życiowych, wsparciu psychologicznym oraz rehabilitacji zdolności społecznych, czyli np. tego, jak utrzymać kontakt z innymi osobami, jak nawiązywać relacje, jak radzić sobie ze stresem związanym z byciem z innymi ludźmi i tak dalej. 

ALMA MATER: Co dzieje się z pacjentem chorującym na schizofrenię, który odmawia leczenia? 

Dr hab. n. med. Paweł Krukow: Taka sytuacja z jednej strony nie jest bardzo częsta, ale niestety powtarza się z pewną regularnością. W takich przypadkach mamy możliwość wejścia na drogę sądową. W Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego znajdują się zapisy, które mówią m.in. o tym, że jeżeli pacjent zagraża swojemu życiu lub zdrowiu, albo życiu i zdrowiu innych osób, to może zostać hospitalizowany i leczony bez swojej zgody. 

Zazwyczaj jest tak, że pierwszy raz pacjent pojawia się na naszym oddziale razem ze swoimi bliskimi, którzy są zaniepokojeni stanem jego zdrowia, a sam pacjent nie jest świadomy, że może być chory, nie ma wglądu w swój stan psychiczny i w efekcie wykazuje niechęć do leczenia. W przypadku odmowy hospitalizacji i występowaniu zachowań zagrażających, w sprawę zostaje zaangażowany sąd, który najpierw przeprowadza analizę dokumentacji medycznej danej osoby, sam rozmawia z pacjentem, by zorientować się w jego stanie, a następnie zarządza wystawienie opinii lekarskiej od niezależnego biegłego psychiatry – oczywiście nie z tego samego oddziału, na który zgłosił się pacjent. Jeśli ten specjalista stwierdzi, że dana osoba zagraża swojemu życiu lub zdrowiu ze względu na chorobę, to sąd wydaje orzeczenie o konieczności leczenia bez zgody, co oznacza, że od tej pory to lekarz prowadzący decyduje samodzielnie o wszystkich kwestiach dotyczących leczenia takiego pacjenta. Podkreślam jednak, że jest to dla nas rozwiązanie ostateczne, bo zawsze staramy się przekonać pacjenta do współpracy, nawet jeżeli na początku jest on zdystansowany wobec konieczności leczenia. 

Na szczęście coraz częściej widzimy, że wraz z biegiem czasu taki pacjent – przynajmniej częściowo – nabiera przekonania, że ta współpraca daje rezultaty, więc decyzja o wejściu na tę drogę sądową naprawdę jest podejmowana w ostateczności, natomiast sam fakt, że istnieje taka możliwość, jest dla nas bardzo ważny. 

ALMA MATER: Bardzo dziękuję za rozmowę.