BLASK: Jakie są pierwsze objawy, które powinny skłonić kobietę do konsultacji w kierunku endometriozy?

Dr n. med. Ziober-Malinowska: Endometrioza to choroba o niezwykle zróżnicowanym obrazie klinicznym, różnorodności objawów i skali ich nasilenia. Szacuje się, że około 10% kobiet na świecie cierpi z powodu tej choroby, a jej odsetek jest większy u kobiet zmagających się z niepłodnością. Objawy, które powinny skłonić kobietę do konsultacji lekarskiej, obejmują przede wszystkim bolesne miesiączki. Endometrioza może manifestować się nie tylko bólem podczas miesiączkowania, ale również przewlekłym bólem podbrzusza, nierzadko promieniującym do kręgosłupa czy kończyn dolnych. Istotny jest także ból podczas stosunku (dyspareunia) oraz ból towarzyszący mikcji czy defekacji. Towarzyszyć temu mogą zaburzenia żołądkowo-jelitowe w postaci wzdęć, nudności i wymiotów. Nasilenie dolegliwości bólowych może być na tyle intensywne, że prowadzić może do omdleń i częstych wizyt w szpitalnych oddziałach ratunkowych.

BLASK: Dlaczego endometrioza często jest diagnozowana z opóźnieniem i co można zrobić, żeby ją wykrywać szybciej?

Dr n. med. Ziober-Malinowska: Ból podczas menstruacji przez wiele lat był przypisywany kobietom jako jej nieodłączny element. „Taka pani uroda”, „urodzi pani dziecko, to przestanie boleć”, „kobiety tak mają” – to mantry, które przez wiele pokoleń powtarzano kobietom, bagatelizując tym samym ich cierpienie. To mity, które absolutnie należy obalić. Ból, który występuje podczas miesiączki i który trudno kontrolować dostępnymi lekami przeciwbólowymi, jest nieprawidłowością wymagającą diagnostyki różnicowej, m.in. z uwzględnieniem endometriozy. Ponadto różnorodność objawów nierzadko skłania pacjentki do szukania przyczyny swoich dolegliwości u innych specjalistów, co ma wpływ na wydłużenie czasu do postawienia diagnozy.

BLASK: Jakie badania pozwalają najpewniej rozpoznać endometriozę i kiedy potrzebna jest laparoskopia?

Dr n. med. Ziober-Malinowska: Podstawą postawienia diagnozy endometriozy jest szczegółowe zebranie wywiadu lekarskiego oraz badanie ginekologiczne uzupełnione o ultrasonografię przezpochwową bądź przezrektalną wykonaną w protokole endometriozy. W niektórych sytuacjach pomocny może okazać się rezonans magnetyczny miednicy mniejszej. Należy jednak podkreślić, że zarówno USG, jak i MRI powinny być wykonywane przez osoby z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu endometriozy. Do niedawna „złotym standardem” rozpoznania endometriozy była konieczność potwierdzenia choroby podczas laparoskopii. Aktualnie nie ma takich wytycznych, a zabieg operacyjny jest metodą leczenia zazwyczaj kolejnego wyboru, gdy inne metody zawodzą.

BLASK: Czy istnieją czynniki ryzyka lub sytuacje, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju endometriozy?

Dr n. med. Ziober-Malinowska: Istnieje wiele teorii powstawania endometriozy, a tym samym czynniki ryzyka rozwoju choroby mogą być różne – począwszy od predyspozycji rodzinnej, wczesnej menarche, zaburzeń miesiączkowania, zwiększonej ekspozycji na estrogeny, po wady anatomiczne macicy, przebyte zabiegi operacyjne (w tym cięcia cesarskie), współistnienie chorób autoimmunologicznych oraz styl życia wraz z czynnikami środowiskowymi.

BLASK: Jakie są dostępne metody leczenia endometriozy i kiedy lekarz decyduje się na operację, a kiedy wystarczy terapia farmakologiczna?

Dr n. med. Ziober-Malinowska: Podstawową i najważniejszą metodą leczenia endometriozy jest hormonoterapia. Natomiast ze względu na różnorodność objawów podejście do leczenia powinno być zarówno indywidualne, jak i interdyscyplinarne. Zabiegi operacyjne, mimo że są wykonywane z użyciem technik małoinwazyjnych, takich jak laparoskopia czy chirurgia robotowa, są zabiegami rozległymi, często wielonarządowymi. Dlatego kwalifikacja, jak i samo leczenie operacyjne endometriozy powinny być wykonywane przez doświadczonych operatorów. Kiedy leczenie farmakologiczne jest niewystarczającym narzędziem kontroli choroby, gdy występuje zła tolerancja stosowanych leków lub przeciwwskazania do ich stosowania, należy rozważyć zabieg operacyjny. Zakres przeprowadzanej operacji jest uzależniony od wieku chorej, dolegliwości, zaawansowania choroby, zajęcia narządów sąsiadujących oraz planów prokreacyjnych.

U kobiet zmagających się z postacią jelitową endometriozy, u których istnieje ryzyko wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego, zabieg operacyjny będzie leczeniem pierwszego wyboru. Natomiast u pacjentek starających się o ciążę, na ile jest to możliwe, staramy się odroczyć leczenie operacyjne, aby uniknąć zmniejszenia rezerwy jajnikowej, co mogłoby być skutkiem ingerencji chirurgicznej w obrębie zajętego chorobą jajnika. Należy podkreślić, że istnieją takie zabiegi, jak skleroterapia śródoperacyjna i/lub przezpochwowa, które mogą być przydatną metodą w usuwaniu zmian endometrialnych jajników u kobiet zarówno starających się o ciążę, jak i tych, u których choroba – mimo dotychczasowego leczenia hormonalnego i chirurgicznego – nawraca.

BLASK: W jaki sposób endometrioza i jej leczenie wpływają na płodność i możliwości zajścia w ciążę?

Dr n. med. Ziober-Malinowska: Sama choroba może przyczyniać się do pojawienia się trudności w zajściu w ciążę przez zmiany anatomiczne narządu płciowego kobiety wywołane endometriozą, zlokalizowane głównie w obrębie przydatków. Mogą to być zrosty w miednicy mniejszej upośledzające funkcję jajowodów czy pracę jajników, pojawiające się endometriomy jajnika (torbiele), zwłaszcza te dużych rozmiarów, upośledzające owulację i zmniejszające rezerwę jajnikową oraz uszkadzające strukturę jajnika. Obecność aktywowanego układu immunologicznego oraz chemiczne mediatory zapalne obecne w płynie otrzewnowym wpływają niekorzystnie na przeżycie komórek jajowych oraz plemników, powodując zaburzenia procesu zapłodnienia i rozwoju zarodka.

W postaci śródmacicznej endometriozy, jaką jest adenomioza, dochodzi do zaburzeń kurczliwości mięśnia macicy, zaburzeń implantacji zarodka oraz zwiększonej częstości poronień. Należy również zwrócić uwagę, że nieumiejętne, czasem niepotrzebne leczenie operacyjne u pacjentek, które nie rodziły, może w sposób jatrogenny przyczynić się do zmniejszenia rezerwy jajnikowej, jakże ważnej dla pacjentek starających się o ciążę.

BLASK: Jak przewlekły ból i inne objawy endometriozy wpływają na życie codzienne pacjentek i jak można je skutecznie łagodzić?

Dr n. med. Ziober-Malinowska: Endometrioza to choroba o przewlekłym przebiegu, która często manifestuje się bólem, dyskomfortem i ograniczeniami funkcjonowania w codziennym życiu. Ze względu na często opóźnioną diagnozę i włączenie celowanego leczenia choroba obezwładnia codzienne funkcjonowanie – począwszy od lat szkolnych i opuszczania dni w szkołach przez młode kobiety, po trudności w funkcjonowaniu w życiu dorosłej pacjentki, zarówno zawodowym, jak i prywatnym. Ze względu na częste dolegliwości bólowe kobiety unikają relacji seksualnych z partnerami, co może wiązać się z niezrozumieniem w związku.

Jak zostało wspomniane wcześniej, leczenie endometriozy to nie tylko hormonoterapia i chirurgia, ale również podejście holistyczne. Bardzo ważnym aspektem leczenia choroby jest fizjoterapia uroginekologiczna, aktywność fizyczna, stosowanie diety przeciwzapalnej oraz wsparcie psychoterapeutyczne. Niestety problem leczenia przeciwbólowego w endometriozie jest złożony, ponieważ u pacjentek z wieloletnim wywiadem może dojść do zjawiska tzw. sensytyzacji układu nerwowego, czyli nadmiernego uwrażliwienia układu nerwowego, co wiąże się z powtarzalnym generowaniem bólu mimo usunięcia jego organicznej przyczyny. Są to te sytuacje, w których mimo radykalnego leczenia operacyjnego uzupełnionego o leczenie hormonalne chora nadal odczuwa dolegliwości — dlatego tak ważne jest objęcie pacjentek opieką interdyscyplinarną.

BLASK: Czy endometrioza zwiększa ryzyko nowotworów lub innych poważnych powikłań i jak pacjentki powinny być monitorowane po leczeniu?

Dr n. med. Ziober-Malinowska: Mimo że kobiety z endometriozą mają zwiększone ryzyko wystąpienia raka jajnika typu jasnokomórkowego oraz raka endometrioidnego w porównaniu do populacji kobiet bez współistniejącej endometriozy, nadal – w skali całego życia – ryzyko pozostaje niskie i szacowane jest na poziomie około 2% w porównaniu do 1,4% w populacji ogólnej. Niemniej jednak pacjentki te powinny pozostawać pod ścisłym nadzorem lekarzy ginekologów specjalizujących się nie tylko w leczeniu endometriozy, ale również nowotworów ginekologicznych.